Manobras vagais para taquicardia supraventricular

Uma série de técnicas pode ser realizada por pacientes ou médicos para aliviar anormalidades cardíacas comuns, mas devem ser observadas precauções.

A taquicardia supraventricular (TSV) é uma anormalidade cardíaca comum que se apresenta como uma frequência cardíaca rápida. TSV é um termo genérico aplicado a qualquer taquicardia que se origina acima dos ventrículos e envolve o tecido atrial ou o tecido nodal atrioventricular (AV). Essa perturbação do ritmo cardíaco pode ocorrer em indivíduos saudáveis e pode incluir sintomas como dor no peito, palpitações, falta de ar, sudorese, sensação de desmaio e, raramente, perda de consciência. A incidência de TSV é de aproximadamente 35 casos por 100.000 pacientes com uma prevalência de 2,25 casos por 1.000 na população geral.

O tratamento da TSV geralmente envolve uma combinação de manobras vagais (MV), medicamentos ou terapia elétrica. O uso de MV como uma ferramenta de manejo de primeira linha para a reversão da TSV tanto em medicina de emergência quanto em cuidados pré-hospitalares requer exame e refinamento contínuos para definir sua adequação e eficácia.

Para entender como uma manobra vagal funciona para desacelerar ou interromper uma frequência cardíaca rápida, é importante compreender a fisiopatologia subjacente à TSV. A TSV é um batimento cardíaco rápido que se origina nas câmaras acima dos ventrículos. A TSV pode ocorrer devido a uma variedade de motivos, como anomalias estruturais e insuficiência cardíaca. O uso de MV para o manejo da TSV também requer a definição do que constitui uma arritmia supraventricular e como esta pode ser efetivamente interrompida através do aumento da refratariedade miocárdica. Existem múltiplas classificações de TSV, baseadas no caminho elétrico percorrido a partir dos átrios:

A taquicardia nodal atrioventricular reentrante (AVNRT) – Esta é a forma paroxística de TSV mais comumente encontrada. Pacientes com AVNRT demonstram entradas nodais atrioventriculares duais com propriedades eletrofisiológicas diferentes, cujos caminhos rápido e lento atuam como os dois membros do circuito reentrante. O caminho rápido se conecta próximo ao nó AV compacto, e o caminho lento se conecta próximo ao óstio do seio coronário.

A taquicardia atrioventricular reentrante (AVRT) – O mecanismo da AVRT difere pela existência de caminhos acessórios (feixes de Kent). Esses caminhos condutores acessórios passam pelo septo atrioventricular e, assim, fornecem um circuito de reentrada maior, embora um que passe pelo nó AV e seja igualmente afetado pelo aumento do tônus vagal.

O nervo vago fornece fibras motoras parasimpáticas ao miocárdio. MV envolvem diferentes técnicas usadas para estimular barorreceptores aórticos localizados nas paredes do arco aórtico e nos corpos carotídeos. Esses receptores acionam um aumento do tônus vagal, que estimula uma resposta bradicárdica ao nível do nó AV. Isso atua para prolongar a refratariedade do tecido nodal e interromper o circuito de reentrada.

Técnicas de manobra vagal

Múltiplas variações de MV têm sido usadas na medicina. Essas técnicas incluem:

• Tosse: A tosse cria a mesma resposta fisiológica que forçar a passagem das fezes (veja abaixo), mas pode ser mais fácil de realizar. A tosse deve ser forte e sustentada (ou seja, um único episódio de tosse provavelmente não será eficaz em interromper uma arritmia).
• Estímulo frio no rosto: Esta técnica envolve mergulhar o rosto do paciente em água gelada. Métodos alternativos incluem colocar uma compressa fria sobre o rosto ou um pano molhado em água gelada. O estímulo frio no rosto deve durar cerca de 10 segundos. Essa ação cria uma resposta fisiológica semelhante à de uma pessoa sendo submersa em água fria (Reflexo do Mergulhador).
• Massagem carotídea: Esta técnica é realizada com o pescoço do paciente em posição estendida, a cabeça voltada para longe do lado que está sendo massageado. Apenas um lado deve ser massageado de cada vez. Pressão é aplicada sob o ângulo da mandíbula em um movimento circular suave por cerca de 10 segundos. O paciente deve ser monitorado durante todo o procedimento. Observe que esta técnica não é recomendada para todos. Pacientes com estenose da artéria carótida e histórico de tabagismo, por exemplo, podem não ser bons candidatos para o procedimento.
• Gargarejo: Gargarejar estimula o nervo vago e pode interromper um episódio de TSV. Um depressor de língua é brevemente inserido na boca do paciente, tocando a parte posterior da garganta, o que faz a pessoa ter um reflexo de gag. O reflexo de gag estimula o nervo vago.
• Forçar a passagem das fezes: Medicamente conhecido como manobra de Valsalva, essa técnica é uma das formas mais comuns de estimular o nervo vago. O paciente é instruído a forçar a passagem das fezes como se estivesse tendo uma evacuação. De fato, o paciente está expirando contra uma glote fechada. Uma maneira alternativa de realizar a manobra de Valsalva é pedir ao paciente que assopre através de um canudo obstruído ou do cilindro de uma seringa de 10 ml por 15-20 segundos. Essas manobras aumentam a pressão intratorácica e estimulam o nervo vago.

Quatro fases da manobra de Valsalva

A primeira explicação do processo de uso da manobra de Valsalva foi descrita em 1936 por Hamilton et al. e é ainda reconhecida por sua precisão hoje. Eles descreveram quatro fases que ocorrem quando uma manobra é tentada:

1. Um aumento transitório da pressão aórtica e uma diminuição compensatória da frequência cardíaca devido ao aumento da pressão intratorácica gerada durante a retenção respiratória inicial e o esforço contra uma resistência definida.
2. Fim do período transitório, com pressão aórtica diminuindo (e estimulação barorreceptora associada) e frequência cardíaca aumentando.
3. Fim da fase de esforço da manobra, com pressão aórtica diminuindo e aumento compensatório da frequência cardíaca (no final da fase 3).
4. Aumento do retorno venoso levando a um aumento da pressão aórtica e uma diminuição compensatória da frequência cardíaca (retorno à frequência cardíaca de repouso no final da fase).

A base fisiopatológica da ação das quatro fases da manobra baseia-se na natureza da refratariedade aumentada do tecido nodal AV, particularmente sobre o efeito da atividade vagal. Esse efeito ocorre através do aumento da pressão intratorácica levando à estimulação barorreceptora, como demonstrado pelas respostas da frequência cardíaca e da pressão arterial.

A melhor evidência disponível atualmente, especificamente o trabalho de Taylor e Wong (2004), apoia os seguintes três critérios em um modelo de prática baseado em evidências da manobra de Valsalva para reversão da TSV em ambiente de emergência:

1. Postura supina – a máxima sensibilidade barorreflexa é alcançada na posição supina, com síncope e outros efeitos colaterais mais propensos a serem observados em pacientes sentados ou em pé.
2. Duração da força de 15 segundos – as durações comumente utilizadas são 15 e 20 segundos, sendo a primeira sugerida para o ambiente de emergência e a duração mais longa recomendada para o ambiente diagnóstico. No geral, a duração deve maximizar a resposta autonômica e ser tolerável pelo paciente para ser eficaz.
3. Pressão intratorácica/intraoral (glote aberta) de 40mmHg – estudos sugerem que níveis de pressão de 30mmHg ou inferiores são inefetivos em gerar uma resposta vagal adequada, ou que níveis de pressão acima de 50mmHg são propensos a resultar no início de efeitos colaterais, como hemorragia retiniana ou acidente vascular cerebral. O uso de 40mmHg como uma pressão segura é apoiado.

Precauções

Os pacientes devem ser instruídos sobre como executar a MV adequadamente antes de tentar uma. Além disso, a massagem carotídea é recomendada apenas para pacientes selecionados e pode ser realizada somente por um médico.

É essencial entender que nem sempre é apropriado que um paciente tente a MV. Por exemplo, se o paciente tiver TSV e estiver instável, a MV pode atrasar o tratamento definitivo, como a cardioversão. Algumas complicações potenciais incluem tontura e arritmia originada nos ventrículos.

A maioria dos pacientes pode ser facilmente ensinada a realizar MV, e elas podem ser feitas em quase qualquer lugar. Se um médico garantir que um paciente é um candidato apropriado para a MV, o paciente pode ser instruído a realizar manobras em casa em algumas situações.

O manejo da TSV utilizando MV tem se baseado em um procedimento de séculos, que sofreu apenas pequenas modificações ao longo do tempo. A identificação de tipos específicos de taquicardia nodal reentrante pode, com pesquisas adicionais, identificar qual ritmo de TSV pode ser melhor revertido usando MV nos estágios iniciais da arritmia. Mais pesquisas em pré-hospital e em serviços de emergência podem beneficiar a prática da MV, examinando a duração dos sintomas e o sucesso da reversão, um tempo de restituição apropriado entre as tentativas de MV e o número de tentativas de MV que produzam o efeito de reversão máxima antes de outras intervenções terapêuticas.