| Vírus BK | |
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| Micrografia mostrando uma célula infectada por poliomavírus – célula grande (azul) abaixo do centro esquerdo. Amostra de citologia urinária. | |
| Especialidade | Doenças infecciosas |
O vírus BK é um membro da família dos poliomavírus. A infecção pelo vírus BK é comum, mas as consequências significativas da infecção são raras, exceto em pessoas imunocomprometidas e imunossuprimidas. O vírus BK é uma abreviação do nome do primeiro paciente de quem o vírus foi isolado em 1971 (o paciente tinha então 29 anos).
Sintomas da infecção pelo vírus BK
O vírus BK raramente causa doenças, mas geralmente está associado a pacientes que passaram por um transplante renal; muitas pessoas infectadas por esse vírus são assintomáticas. Se os sintomas aparecem, costumam ser leves: infecção respiratória ou febre. Estes são sintomas de infecções primárias por BK. Embora sem sintomas clínicos, vestígios do vírus BK foram detectados em amostras de mulheres afetadas por aborto espontâneo. Anticorpos séricos contra o vírus BK também foram encontrados em mulheres afetadas por aborto espontâneo, bem como em mulheres que se submeteram à interrupção voluntária da gravidez.
O vírus, então, se dissemina para os rins e trato urinário, onde persiste por toda a vida do indivíduo. Acredita-se que até 80% da população contenham uma forma latente desse vírus, que permanece latente até que o corpo passe por alguma forma de imunossupressão. Normalmente, isso ocorre em situações de transplante renal ou transplante de múltiplos órgãos. A apresentação nesses indivíduos imunocomprometidos é muito mais severa. As manifestações clínicas incluem disfunção renal (observada pela elevação progressiva da creatinina sérica) e um exame de urina anômalo revelando células tubulares renais e células inflamatórias.
Causa
Transmissão do vírus
Os médicos não sabem como esse vírus é transmitido. No entanto, sabem que o vírus se espalha de pessoa para pessoa, e não de uma fonte animal. Sugere-se que esse vírus pode ser transmitido através de fluidos respiratórios ou urina, uma vez que indivíduos infectados excretam o vírus periodicamente na urina. Uma pesquisa com 400 doadores de sangue saudáveis mostrou que 82% eram positivos para IgG contra o vírus BK.
Fatores de risco
Em alguns pacientes transplantados renais, o uso necessário de medicamentos imunossupressores tem o efeito colateral de permitir que o vírus se replique dentro do enxerto, uma doença chamada nefrite BK.
De 1 a 10% dos pacientes transplantados renais progridem para nefrite associada ao vírus BK (BKVAN) e até 80% desses pacientes perdem seus enxertos. O início da nefrite pode ocorrer desde alguns dias após o transplante até 5 anos depois.
Está também associada à estenose ureteral e nefrite intersticial. Em receptores de transplante de medula óssea, é notável como uma causa de cistite hemorrágica.
Carga viral de BK viremia > 185.000 cópias/ml no momento do primeiro diagnóstico positivo para BKV – sendo o mais forte preditor para BKVAN (97% de especificidade e 75% de sensibilidade). Além disso, os picos de carga viral de BKV no sangue alcançando 223.000 cópias/ml a qualquer momento foram encontrados como preditivos para BKVAN (91% de especificidade e 88% de sensibilidade).
Diagnóstico da infecção pelo vírus BK
Este vírus pode ser diagnosticado através de um exame de sangue para BKV ou um teste de urina para células decoy, além de realizar uma biópsia nos rins. Técnicas de PCR são frequentemente realizadas para identificar o vírus.
Tratamento da infecção pelo vírus BK
A base da terapia é a redução na imunossupressão. Um recente aumento na BKVAN correlaciona-se com o uso de potentes medicamentos imunossupressores, como tacrolimus e mofetil micofenolato (MMF). Estudos não mostraram correlação entre BKVAN e um único agente imunossupressor, mas sim com a carga imunossupressora total.
- Não existem diretrizes ou níveis de medicamentos e doses para a redução adequada dos imunossupressores em BKVAN.
- Métodos mais comuns:
- Suspensão de MMF ou tacrolimus.
- Substituição de tacrolimus por ciclosporina.
- Redução geral da carga imunossupressora.
- Alguns níveis de ciclosporina relatados foram reduzidos para 100–150 ng/ml e níveis de tacrolimus reduzidos para 3–5 ng/ml.
- Análise retrospectiva de 67 pacientes concluiu que a sobrevivência do enxerto foi similar entre redução e descontinuação dos agentes.
- Um estudo de centro único mostrou que alotransplantes renais foram preservados em 8/8 indivíduos geridos com redução na imunossupressão, enquanto a perda do enxerto ocorreu em 8/12 pacientes tratados com aumento na terapia, pensando-se ser rejeição do órgão.
Outras opções terapêuticas incluem Leflunomida, Cidofovir, IVIG e fluoroquinolonas. A Leflunomida, um inibidor da síntese de pirimidina, é agora considerada geralmente como a segunda opção de tratamento, após a redução da imunossupressão.
Leflunomida em BKVAN
A justificativa para o uso de leflunomida em BKVAN vem de suas propriedades imunossupressoras e antivirais combinadas. Dois estudos com 26 e 17 pacientes que desenvolveram BKVAN sob um regime de três drogas (tacrolimus, MMF e esteroides) tiveram seu MMF substituído por leflunomida 20–60 mg diários. 84% e 88% dos pacientes, respectivamente, tiveram clearance ou uma redução progressiva na carga viral e uma estabilização ou melhora da função do enxerto. Em um estudo conduzido por Teschner et al. em 2009, 12/13 pacientes que tiveram seu MMF trocado por leflunomida eliminaram o vírus em 109 dias. Em uma série de casos, houve melhora ou estabilização em 23/26 pacientes com BKVAN após a troca de MMF por leflunomida.
Não existem diretrizes de dosagem para leflunomida em BKVAN. A variabilidade entre pacientes tornou a dosagem e o monitoramento de leflunomida extremamente difíceis.
- O estudo de 26 e 17 pacientes foi doseado entre 20 mg/dia e 60 mg/dia com níveis de suporte de 50—100 µg/ml. O fracasso foi observado em pacientes com níveis plasmáticos de leflunomida < 40 µg/ml.
- Um estudo com 21 pacientes descobriu que níveis baixos (< 40 µg/ml) e níveis altos (> 40 µg/ml) tiveram efeitos semelhantes na taxa de clearance viral. Aqueles com níveis mais altos apresentaram mais eventos adversos (hematológicos, hepáticos).
- No estudo de Teschner et al., dosagens e concentrações de medicamentos não mostraram correlação com variação substancial de pessoa para pessoa.
- No estudo de Teschner, baixas concentrações do medicamento estavam associadas a uma diminuição na carga viral. Isso dificulta determinar se a redução da carga viral ou a adição de leflunomida foi a causa da eliminação do vírus.
Outras opções de tratamento
- Antibióticos quinolônicos: Ciprofloxacina (Cipro) foi mostrada para reduzir significativamente as cargas virais, mas não existem dados sobre sobrevivência e perda do enxerto.
- Imunoglobulina intravenosa (IVIG) tem uso no tratamento de infecções e rejeição do alotransplante – difícil de distinguir.
- Cidofovir possui dados limitados e é altamente nefrotóxico.
História
O vírus BK foi isolado pela primeira vez em 1971 da urina de um paciente transplantado renal, cujas iniciais eram B.K. O vírus BK é semelhante a outro vírus chamado vírus JC (JCV), uma vez que seus genomas compartilham 75% de similaridade de sequência. Ambos os vírus podem ser identificados e diferenciados entre si através de testes sorológicos utilizando anticorpos específicos ou através de uma abordagem de genotipagem baseada em PCR.