A febre reumática aguda (FRA) é uma sequela de infecção estreptocócica, geralmente ocorrendo de 2 a 3 semanas após a faringite estreptocócica do grupo A. A febre reumática aguda ocorre mais comumente em crianças e possui manifestações reumatológicas, cardíacas e neurológicas. A incidência da FRA diminuiu na maioria dos países desenvolvidos, e muitos médicos têm pouca ou nenhuma experiência prática com o diagnóstico e o manejo dessa doença.
O diagnóstico se baseia nas manifestações clínicas que podem se desenvolver em relação à faringite estreptocócica do grupo A. Essas manifestações incluem coreia, cardite, nódulos subcutâneos, eritema marginatum e poliartrite migratória.
Tratamento da febre reumática aguda
O tratamento para a febre reumática aguda (FRA) pode ser dividido nas seguintes estratégias:
- Manejo do ataque agudo
- Manejo da infecção atual
- Prevenção de novas infecções e ataques
O objetivo principal do tratamento de um ataque de FRA é erradicar os organismos estreptocócicos e os antígenos bacterianos da região faríngea. A penicilina é o medicamento de escolha em pessoas que não apresentam risco de reações alérgicas. Uma única injeção parenteral de benzatina benzipenicilina pode assegurar a adesão ao tratamento. As cefalosporinas orais, ao invés de eritromicina, são recomendadas como alternativa em pacientes alérgicos à penicilina. No entanto, deve-se ter cautela quanto à reatividade cruzada de 20% das cefalosporinas com a penicilina.
O tratamento rápido da faringite estreptocócica em hospedeiros suscetíveis pode prevenir a exposição repetitiva a antígenos patologicamente reativos. No entanto, o manejo da infecção atual provavelmente não afetará o curso do ataque atual. A terapia antimicrobiana não altera o curso, a frequência ou a gravidade do envolvimento cardíaco.
A analgesia é otimamente alcançada com altas doses de salicilatos, que frequentemente induzem uma melhora clínica dramática. No entanto, uma dose mais baixa pode ser necessária para evitar sintomas de náusea e vômito. Quando os salicilatos são utilizados como terapia, a dosagem deve ser aumentada até que o medicamento produza um efeito clínico ou toxicidade sistêmica caracterizada por zumbido, dor de cabeça ou hiperpneia.
Os corticosteroides devem ser reservados para o tratamento da cardite grave. Após 2-3 semanas, a dosagem pode ser reduzida, diminuindo 25% a cada semana. É recomendável a sobreposição com a terapia de salicilato em alta dose enquanto a dosagem de prednisone é reduzida ao longo de um período de 2 semanas para evitar o rebote pós-esteroide. Em casos extremos, a metilprednisolona intravenosa pode ser utilizada.
A insuficiência cardíaca leve geralmente responde ao repouso e à terapia com corticosteroides. A digoxina pode ser útil em pacientes com cardite grave, mas seu uso deve ser monitorado de perto devido à possibilidade de bloqueio cardíaco.
A taquicardia noturna pode ser um sinal de envolvimento cardíaco que pode responder à digoxina. Vasodilatadores e diuréticos também podem ser utilizados.
Wilson et al. relatam que o tratamento com hidroxicloroquina se mostrou eficaz em 2 pacientes com cardite reumática e um curso inflamatório prolongado. A hidroxicloroquina possui efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores; ela suprime um eixo de citocinas interleucina-1β–fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos que, segundo relato, é desregulado em células mononucleares do sangue periférico de pacientes com FRA.
A coreia de Sydenham requer profilaxia antimicrobiana a longo prazo, mesmo que não evoluam outras manifestações da febre reumática. Os sintomas da coreia geralmente não respondem bem ao tratamento com agentes antirreumáticos. O repouso físico e mental completos são essenciais, pois as manifestações de coreia podem ser exageradas por traumas emocionais. Os glicocorticoides ou salicilatos têm pouco ou nenhum efeito sobre a coreia. Como a coreia desaparece com o sono, deve-se garantir sedação adequada.
Vários medicamentos têm sido usados off-label para o tratamento sintomático da coreia de Sydenham, incluindo anticonvulsivantes (ex: valproato, carbamazepina) e neurolépticos (ex: pimozida, haloperidol, risperidona, olanzapina). A retirada gradual do medicamento é sugerida assim que os pacientes estiverem sem sintomas por pelo menos 1 mês.
A prevenção da FRA tem sido bem-sucedida em sociedades desenvolvidas. A abordagem recomendada pode ser dividida em prevenção primária e secundária. A prevenção primária envolve a erradicação do Streptococcus da faringe, o que geralmente implica na administração de uma única injeção intramuscular de benzatina benzipenicilina.
Para a prevenção secundária, o Comitê de Febre Reumática Aguda da American Heart Association (AHA) recomenda um regime que consiste em benzatina benzipenicilina a 1,2 milhões de unidades intramuscularmente a cada 4 semanas. No entanto, em situações de alto risco, a administração a cada 3 semanas é justificada e aconselhada. Situações de alto risco incluem pacientes com doença cardíaca em risco de exposições repetitivas.
A profilaxia oral, que é menos confiável, consiste em fenoximetilpenicilina (penicilina V) ou sulfadiazina. Esses medicamentos podem ser usados em pacientes que aderem ao tratamento.
Se houver suspeita de alergia à penicilina, cefalosporinas orais devem ser utilizadas.
Embora não haja consenso sobre a duração necessária da profilaxia antibacteriana, a AHA recomenda que a profilaxia seja continuada por pelo menos 10 anos após o último episódio de febre reumática ou até que os pacientes estejam bem na idade adulta. Para aqueles com doença cardíaca em risco de exposições repetitivas, a profilaxia deve ser continuada por um período mais longo, provavelmente indefinidamente. No entanto, interromper a profilaxia pode ser razoável em pacientes na terceira década de vida em que já se passaram mais de 5 anos desde o último ataque e que estão livres de doença cardíaca reumática.
Os princípios do tratamento são:
- O risco de recidiva da febre reumática é maior durante os primeiros 3-5 anos após o ataque.
- A profilaxia deve continuar indefinidamente em pacientes com doença cardíaca estabelecida ou naqueles frequentemente expostos a estreptococos.
- O tratamento por um período indefinido é necessário para pacientes com exposição frequente a estreptococos ou para aqueles que são difíceis de monitorar.
Em países subdesenvolvidos, a profilaxia deve ser continuada conforme segue:
- Continuar por 5 anos após o primeiro ataque
- Continuar indefinidamente em pacientes com doença cardíaca estabelecida
- Continuar indefinidamente em pacientes frequentemente expostos a estreptococos e difíceis de monitorar
A decisão de interromper o tratamento antibacteriano deve ser individualizada após avaliação cuidadosa do risco de exposições repetitivas.
Cirurgia
A troca de válvula deve ser considerada em pacientes com cardite ativa, especialmente aqueles com casos refratários ao tratamento médico ou que necessitam de altas doses de vasodilatadores e diuréticos.
Lesões regurgitantes respondem à troca de válvula. Lesões estenóticas puras podem se beneficiar de uma comissurotomia mitral com balão mais conservadora.
Consulta
Médicos de atenção primária devem ser considerados como defensores do paciente e guias para recursos médicos. O papel dos especialistas é o seguinte:
- Reumatologistas geralmente ajudam no diagnóstico diante de um diferencial substancial; uma vez que o diagnóstico esteja estabelecido, eles podem aconselhar sobre o plano de terapia.
- Um cardiologista deve ser consultado quando houver envolvimento cardíaco.
- Um neurologista pode oferecer intervenções para ajudar a controlar a coreia.
Atividade
Veja a lista abaixo:
- Todos os pacientes devem ser restritos ao repouso na cama e monitorados de perto para verificar a cardite.
- O uso agressivo de articulações inflamatórias agudas ou de outros exercícios pode causar lesões permanentes nas articulações inflamatórias agudas.
- Quando a cardite tiver sido documentada, recomenda-se um período de 4 semanas de repouso na cama. Assim que os sinais de inflamação aguda diminuírem, os pacientes devem retomar a ambulação ativa conforme tolerado.
- A maioria dos pacientes pode ser tratada com segurança em um ambiente ambulatorial.
Medicamento
O tratamento e a prevenção da febre reumática aguda (FRA) podem envolver várias especialidades, incluindo doenças infecciosas, cardiologia e neurologia. Por essa razão, várias classes diferentes de medicamentos são utilizadas. Esses medicamentos incluem antibióticos, medicamentos cardíacos e neurolépticos.
Antibióticos
Os antibióticos são a farmacoterapia inicial para prevenção e tratamento da febre reumática.
Penicilina G procaína (Crysticillin)
Penicilina parenteral de longa ação indicada no tratamento de infecções moderadamente graves causadas por microrganismos sensíveis à penicilina G. Administração intramuscular apenas.
Adultos: Injeção intramuscular profunda no quadrante superior externo da nádega apenas.
Recém-nascidos e crianças pequenas: A injeção intramuscular no aspecto midlateral da coxa é sugerida.
Penicilina G benzatina (Bicillin L-A)
Interfere na síntese dos mucopeptídeos da parede celular durante a multiplicação ativa, resultando em atividade bactericida. Forma depot de longa ação da penicilina G. Devido ao seu prolongado nível sanguíneo, vários autores acreditam que esta seja a droga de escolha. Outros preferem injeções diárias com penicilina de ação curta.
Penicilina VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetids)
Inibe a biossíntese do mucopeptídeo da parede celular e é eficaz durante a fase de multiplicação ativa. Concentrações inadequadas podem produzir apenas efeitos bacteriostáticos.
Eritromicina (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternativa para pacientes alérgicos à penicilina (embora não seja a droga de escolha).
Este medicamento pode inibir a síntese de proteínas dependente de RNA ao estimular a dissociação do t-RNA peptidil a partir dos ribossomos. Inibe o crescimento bacteriano.
Em crianças, a idade, o peso e a gravidade da infecção determinam a dosagem adequada. Quando a dosagem bid é desejada, metade da dose total diária pode ser administrada a cada 12 horas. Para infecções mais graves, a dose pode ser duplicada.
Agentes anti-inflamatórios
Esses agentes inibem a inflamação para prevenir a destruição nas articulações e no coração.
Ácido acetilsalicílico (Ascriptin, Bayer Buffered Aspirin, Ecotrin)
Para tratamento de dor leve a moderada e dor de cabeça. Considerado o primeiro medicamento de escolha para o tratamento da artrite devido à febre reumática aguda (FRA).
Glicocorticoides
Esses agentes demonstram propriedades anti-inflamatórias (glicocorticoides) e de retenção de sal (mineralocorticoides). Os glicocorticoides produzem efeitos metabólicos profundos e variados. Esses agentes também modificam a resposta imunológica do corpo a diversos estímulos.
Prednisona (Deltasone, Liquid-Pred, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Pacientes com cardite necessitam de prednisona. O objetivo é diminuir a inflamação miocárdica. Pode diminuir a inflamação ao reverter o aumento da permeabilidade capilar e suprimir a atividade dos PMN. Após 2-3 semanas, a dosagem pode ser reduzida em 25% a cada semana.
Agentes neurolépticos
Esses agentes são usados para a coreia associada à FRA.
Haloperidol (Haldol)
Inibidor do receptor de dopamina utilizado para movimentos espasmódicos irregulares dos membros ou dos músculos faciais.
Agentes inotrópicos positivos
A digoxina pode ser indicativa para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
Digoxina (Lanoxin)
Age diretamente no músculo cardíaco, aumentando as contrações sistólicas miocárdicas. Seus efeitos indiretos resultam em aumento da atividade do nervo sinusal carotídeo e na retirada simpática aumentada para qualquer aumento dado na pressão arterial média.
