Ticagrelor (nomes comerciais: Brilique, Brilinta) é um medicamento antiplaquetário oral. Os médicos prescrevem ticagrelor para reduzir o risco de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em pessoas com síndrome coronariana aguda ou com infarto do miocárdio prévio.
Grandes ensaios randomizados mostraram que o ticagrelor preveniu mais eventos isquêmicos do que o clopidogrel, razão pela qual muitas diretrizes de tratamento classificam o ticagrelor como uma opção preferencial para a maioria das pessoas com síndrome coronariana aguda que apresentam risco de sangramento aceitável.
Mecanismo de ação do medicamento ticagrelor
O ticagrelor é um inibidor do receptor P2Y12 das plaquetas. O ticagrelor se liga diretamente a um receptor nas plaquetas chamado P2Y12, mas em um ponto diferente do que a substância química natural do corpo (adenosina difosfato) se liga. Ao bloquear esse receptor, o ticagrelor interrompe o sinal que normalmente torna as plaquetas ativas e faz com que se aglomerem para formar coágulos. Como o ticagrelor se liga de maneira direta e reversível, começa a agir rapidamente e seus efeitos desaparecem mais rapidamente após a interrupção do medicamento, em comparação com os medicamentos mais antigos. Medicamentos mais antigos bloqueiam permanentemente o receptor.
Efeitos colaterais do medicamento ticagrelor
Os efeitos colaterais do ticagrelor são:
- Sangramento (de leve a grave, incluindo sangramento gastrointestinal e intracraniano)
- Falta de ar (dispneia)
- Bradiarritmia e pausas ventriculares (pausas sinoartiais e eventos relacionados)
- Aumento da creatinina sérica (mudanças transitórias na função renal)
- Aumento do ácido úrico sérico e crises de gota
- Plaquetopenia e trombocitopenia trombótica raríssima
- Desconforto gastrointestinal (náuseas, diarreia) e erupção cutânea
- Considerações sobre comprometimento hepático (maior exposição ao medicamento em doenças hepáticas graves)
Em seguida, explicaremos os efeitos colaterais e orientaremos como evitá-los ou minimizá-los.
1. Sangramento
O ticagrelor reduz a agregação plaquetária. Qualquer terapia antiplaquetária forte aumenta a chance de que uma lesão em um vaso sanguíneo sangre mais e pare mais lentamente. Como o ticagrelor produz uma inibição plaquetária mais forte e consistente do que o clopidogrel, ele aumenta o risco de sangramento, especialmente sangramentos espontâneos não relacionados a procedimentos.
No ensaio PLATO que comparou ticagrelor com clopidogrel no tratamento da síndrome coronariana aguda, as taxas de sangramento maior foram similares (cerca de 11,6% com ticagrelor contra 11,2% com clopidogrel), mas o ticagrelor causou mais sangramentos graves não relacionados ao enxerto de bypass coronariano (4,5% contra 3,8%). Ensaios e etiquetas de produtos também relatam que sangramentos de qualquer tipo são comuns; informações do produto resumem as reações adversas mais comuns como sangramentos (reportadas em cerca de 12% das populações de ensaio). Sangramentos intracranianos fatais foram raros.
Como evitar ou reduzir o risco de sangramento:
- Informe seus médicos e dentistas que você está tomando o medicamento ticagrelor antes de qualquer procedimento médico; se possível, planeje cirurgias eletivas para que o medicamento ticagrelor seja interrompido com tempo adequado anteriormente. Se existir um risco de sangramento maior, os clínicos podem interromper o uso do ticagrelor por vários dias antes da cirurgia.
- Evite outros medicamentos que aumentam o sangramento, a menos que seja necessário (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroides ou anticoagulantes), ou use-os apenas quando estiver sob supervisão rigorosa.
- Utilize a dose de manutenção de aspirina recomendada com ticagrelor (75 a 100 miligramas diários), uma vez que doses diárias mais altas de aspirina podem reduzir o benefício do ticagrelor e podem afetar o risco de sangramento.
- Se você tiver sangramento patológico ativo ou hemorragia intracraniana recente, não comece a tomar o medicamento ticagrelor; busque medicamentos alternativos mais seguros (veja a seção sobre quem não deve usar ticagrelor).
2. Falta de ar
O ticagrelor pode aumentar os efeitos de uma substância natural no corpo chamada adenosina. O ticagrelor impede que as células absorvam adenosina, o que deixa mais adenosina disponível no corpo.
Os níveis mais altos de adenosina – especialmente nos pulmões – podem causar a sensação de falta de ar. Não entendemos completamente como isso acontece, mas esse efeito da adenosina ajuda a explicar o padrão comum de sintomas: eles frequentemente começam logo após tomar uma dose, geralmente são leves a moderados e em muitas pessoas desaparecem ao longo do tempo, mesmo com a continuidade do tratamento.
Em grandes ensaios clínicos, aproximadamente 14% dos pacientes tratados com ticagrelor relataram dispneia. A dispneia severa que leva à interrupção do medicamento foi incomum (menos de 1%). A maioria dos episódios de dispneia era transitória e leve a moderada em gravidade.
Se você desenvolver falta de ar nova ou piorando ou que se prolonga, seu clínico avaliará se há insuficiência cardíaca, doença pulmonar ou outras causas que precisam de tratamento. Se não houver outra causa, e seu clínico considerar a dispneia tolerável, a continuidade do ticagrelor é muitas vezes segura, pois o sintoma comumente se resolve sem a interrupção do medicamento. Se a dispneia for severa ou limitar a vida diária, os clínicos podem optar por trocar por outro agente antiplaquetário.
3. Bradiarritmia e pausas ventriculares
O ticagrelor pode aumentar os efeitos da adenosina no corpo. Devido a isso, pode desacelerar brevemente o marcapasso natural do coração (o nó sinoatrial) e tornar mais prováveis as curtas pausas nos batimentos cardíacos.
Esse efeito é visto com mais frequência logo após o início do tratamento. Parece estar ligado a níveis mais altos do medicamento na primeira semana e aos efeitos aumentados da adenosina nesse momento.
Esse efeito colateral ocorre em cerca de 5,8% das pessoas que tomam o medicamento ticagrelor. Bradiarritmia clinicamente significativa ou síncope é rara.
Se você já possui bloqueio atrioventricular de alto grau ou bradicardia sintomática, os clínicos evitarão o ticagrelor, a menos que você já tenha um marcapasso permanente. Monitore o ritmo cardíaco de perto nos primeiros dias após o início do uso do ticagrelor, especialmente se você também estiver tomando outros medicamentos que diminuem a frequência cardíaca. Se você desenvolver pausas sintomáticas, seu clínico pode interromper o ticagrelor e optar por outro medicamento.
4. Mudanças na função renal (creatinina sérica) e gota (ácido úrico)
O ticagrelor pode elevar a creatinina sérica transitória e aumentar o ácido úrico sérico, possivelmente devido a efeitos sobre o manejo tubular renal ou hemodinâmicos e porque o ticagrelor e seus metabólitos influenciam o transporte de ácido úrico. O mecanismo exato da mudança da creatinina não é totalmente compreendido.
Cerca de 7,4% dos pacientes tratados com ticagrelor apresentam um aumento superior a 50% da creatinina sérica. Gota ou hiperuricemia ocorrem em cerca de 1,5% dos pacientes. A maioria das mudanças são transitórias e reversíveis quando os pacientes param de tomar o medicamento.
Como evitar ou reduzir esse efeito colateral:
- Monitore a creatinina sérica e o ácido úrico após começar a tomar o medicamento ticagrelor, especialmente se você for mais velho, já tiver doença renal ou estiver tomando medicamentos que afetam os rins.
- Se a creatinina aumentar consideravelmente ou se você desenvolver crises sintomáticas de gota, converse com seu clínico. Seu clínico avaliará se o benefício de continuar com o ticagrelor ainda é maior do que o risco e pode trocar o medicamento se necessário.
5. Plaquetopenia e purpura trombocitopênica trombótica
Em raras ocasiões, medicamentos que afetam plaquetas podem desencadear processos imunológicos ou microangiopáticos que resultam em uma queda acentuada na contagem plaquetária ou na síndrome clínica de purpura trombocitopênica trombótica.
Se você perceber hematomas inesperados, sangramentos ou contagens muito baixas de plaquetas em exames de sangue, procure avaliação médica imediata.
6. Outros efeitos colaterais
- Sintomas gastrointestinais, como náuseas ou diarreia, ocorrem e geralmente se resolvem.
- Erupções cutâneas, tontura ou síncope foram relatadas em casos raros.
- O comprometimento hepático grave aumenta a exposição ao ticagrelor e é uma contra-indicação para o uso.
Interações medicamentosas importantes e notas de dosagem que você deve saber
- Evite medicamentos fortes que inibem ou induzem o citocromo P450 3A4, pois eles alteram o nível de ticagrelor no sangue e podem aumentar o risco de sangramento. Exemplos de medicamentos inibidores fortes incluem cetoconazol e claritromicina; medicamentos indutores fortes incluem rifampicina.
- Após a dose inicial de aspirina, mantenha a aspirina em 75 a 100 miligramas diários enquanto você estiver tomando o medicamento ticagrelor. Doses diárias mais altas de aspirina podem reduzir o benefício do ticagrelor.
Quem não deve usar ticagrelor?
Você não deve tomar o medicamento ticagrelor se:
- Você tiver sangramento patológico ativo (por exemplo, uma úlcera péptica ativa).
- Você tiver um histórico de hemorragia intracraniana.
- Você tiver comprometimento hepático grave (pois a exposição ao medicamento aumentará).
Use cautela ou evite ticagrelor se você tiver: alto risco de sangramento, hipertensão não controlada ou bradiarritmias clinicamente importantes sem um marcapasso. Discuta os riscos com seu clínico se você tiver doença renal grave ou um histórico de gota.
Medicações alternativas mais seguras
Se o ticagrelor não for adequado para você, os clínicos geralmente consideram estes medicamentos alternativos:
1. Clopidogrel
O clopidogrel é menos provável de causar falta de ar. Em algumas pessoas – especialmente aquelas com alto risco de sangramento ou com contraindicações ao ticagrelor ou prasugrel – o clopidogrel pode ser uma opção mais segura, pois causa menos sangramento, ao mesmo tempo que ajuda a prevenir coágulos sanguíneos.
O clopidogrel também está amplamente disponível e tem um preço mais baixo. A desvantagem é que o clopidogrel não bloqueia as plaquetas tão fortemente ou de maneira tão consistente quanto alguns outros medicamentos, de modo que em alguns pacientes pode ser menos eficaz na prevenção de infartos ou de outros problemas relacionados a coágulos.
2. Prasugrel
O prasugrel é outro potente inibidor P2Y12 que reduz eventos isquêmicos após intervenção coronariana percutânea. No entanto, o prasugrel é contraindicado se você tiver um histórico de acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório e é geralmente evitado em pessoas idosas com 75 anos ou mais ou em aquelas com baixo peso corporal devido ao risco de sangramento. Seu clínico considerará fatores individuais, como idade, peso, histórico de acidente vascular cerebral e plano de procedimento.